Pflegeleistungen und Finanzierung
Die gesetzliche Grundlage ist das elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Träger der Pflegeversicherung sind die jeweiligen Pflegekassen, die aus organisatorischen Gründen unter dem Dach der gesetzlichen Krankenkassen eingeordnet sind. Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden paritätisch vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber getragen.
Die Pflegeversicherung dient der Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, allerdings deckt sie dieses nicht vollumfänglich ab. Sie umfasst sowohl häusliche, als auch stationäre Pflegeleistungen. Die Leistungen können in Form von Geld - und Sachleistungen in Anspruch genommen werden, dies bedeutet, dass der Versicherte bei Eintreten einer Pflegebedürftigkeit von „professionellen“ Pflegekräften betreut /gepflegt werden kann oder seine Pflege selbst sicherstellen kann, bspw. mit Hilfe seiner Angehörigen. Hierfür erhält er anstatt der Pflegesachleistung das Pflegegeld. Es ist auch eine Kombination aus Sach- und Geldleistungen möglich, sodass der Pflegebedürftige die Versorgung entsprechend seiner Bedürfnisse ausrichten kann. Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung ist die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit. Der Versicherte muss hierzu einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Nur so kann der Medizinische Dienst (MD) tätig werden und eine Pflegebegutachtung durchführen.
Der Medizinische Dienst entscheidet über DEN Pflegegrad
Indem der Versicherte erstmals einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, erfolgt die Feststellung dieser durch den Medizinischen Dienst (MD) im Auftrag der Pflegekassen. Der MD führt hierzu eine Begutachtung vor Ort im häuslichen Umfeld durch und gibt anschließend eine Empfehlung über den Pflegegrad an die Pflegekasse weiter. Die Pflegekasse entscheidet dann hierüber, wobei diese sich in den meisten Fällen an die Empfehlung des MDK hält.
Durch das zweite Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wurde zum 01.01.2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der dieses Mal die Gleichbehandlung körperlich, kognitiv und psychisch beeinträchtigter Menschen zum Ziel hat.
Das System der 3 Pflegestufen wurde hierbei in die 5 Pflegegrade übergeleitet. Durch ein neues Begutachtungsinstrument werden alle relevanten Aspekte der Pflegebedürftigkeit erfasst, unabhängig davon, ob diese auf körperlichen, psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen beruhen. Entscheidend für die Einstufung in die Pflegegrade ist der Grad der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Menschen. Im Fokus der Betrachtungen stehen die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen. Aussagekräftige Fragen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind: “Was kann ein Mensch noch alleine? Wobei benötigt er personelle Unterstützung?“ Je nach Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten werden Pflegebedürftige einen von fünf Pflegegraden zugeordnet.
Pflegegeld für selbst organisierte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI)
Das Pflegegeld der Pflegeversicherung ist die Alternative zur Pflegesachleistung. Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegesachleistung das Pflegegeld beantragen. Voraussetzung hierfür ist, dass der Pflegebedürftige mit Hilfe des Pflegegeldes die für ihn notwendigen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung selbst organisiert und hierdurch sicherstellt.
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Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)
Bei Leistungen über Pflegedienste handelt es sich nicht um „Sachen“ wie Hilfsmittel, sondern um Leistungen/Hilfen, die ein ambulanter Pflegedienst erbringt.
Eine Pflegesachleistung wird überall dort durch den ambulanten Pflegedienst erbracht, wo sich der Pflegebedürftige gerade befindet. Dies ist hauptsächlich in seiner Wohnung bzw. dem häuslichen Umfeld bei seinen Angehörigen. Die ambulanten Pflegedienste rechnen die Pflegesachleistungen bis zur Höhe der Leistungsgrenze des jeweilig vorhandenen Pflegegrades direkt mit der Pflegekasse ab. Darüber hinaus gehende Leistungen werden als Privatrechnung/Eigenanteil dem Versicherten in Rechnung gestellt
Kombination von Sach- und Geldleistung (§ 38 SGB XI)
Der Anspruch auf Pflegesachleistung kann immer dann mit dem Pflegegeld kombiniert werden, wenn man die Pflegesachleistungen nicht komplett ausschöpfen kann oder möchte.
In diesem Fall entsteht immer ein Anspruch auf die andere Leistung im prozentualen Verhältnis, in der diese nicht ausgeschöpft wurde. Wird bspw. eine Leistung zu 45 % ausgeschöpft, so kann die andere Leistung zu 55 % in Anspruch genommen werden.
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Entlastungsbetrag
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag von monatlich 125 €. Dieser soll Pflegepersonen entlasten und die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen fördern.
Der Entlastungsbetrag ergänzt die ambulanten und teilstationären Pflegeleistungen in der häuslichen Umgebung. Für den Entlastungsbetrag muss kein gesonderter Antrag gestellt werden. Allerdings müssen Sie beachten, dass die Leistung nur gezahlt wird, wenn Sie die entsprechenden Rechnungen einreichen. Es gilt nämlich das so genannte Kostenerstattungsprinzip.
Unterstützungs- und Entlastungsangebote nach §45 a SGB XI
Sie tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben. Anspruchsberechtigt sind alle Menschen in häuslicher Pflege mit einem anerkannten Pflegegrad (Pflegegrad 1 bis 5).
Die Unterstützungsangebote im Alltag können sowohl im häuslichen Bereich als auch in Gruppen stattfinden. Es handelt sind vor allem um Betreuungsgruppen, häusliche Besuchsdienste und haushaltsnahe Dienstleistungen. Pflegerische Leistungen werden nicht im Rahmen von Unterstützungsangeboten erbracht.
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Pflegerische Betreuungsmaßnahmen
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Leistungen zur Bewältigung und Gestaltung des täglichen Lebens im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen und/oder seiner Familie, z.B.: Beschäftigung (Gesellschaftsspiele Gedächtnistraining, Handarbeiten, etc.), Begleitungen (Spazierengehen, Besuch von Verwandten, Friedhofsbesuche) etc.
Umwandlungsanspruch
Zur Inanspruchnahme der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag können auch bis zu 40 Prozent des jeweiligen Leistungsbetrags, der vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, eingesetzt werden, soweit dieser nicht für den Bezug ambulanter Sachleistungen, die von Pflegediensten erbracht werden, verbraucht wird.
Auf diese Weise kann der Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen zu einem gewissen Teil in einen Anspruch auf eine Kostenerstattung für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag "umgewandelt" werden. Daher wird dieser Anspruch Umwandlungsanspruch genannt. Bsp. sind Betreuungsangebote in Gruppen oder auch Einzelbetreuung im häuslichen Umfeld.
Tagespflege
Je nachdem, welchen Pflegegrad man hat und wie viel Zeit man in der Tagespflege verbringt, kommt man mit dem Budget der Kasse schon sehr weit. Bei den meisten reicht das Geld bei Pflegegrad 3 für vier bis fünf Tage pro Woche Aufenthalt in der Tagespflege.
Die Leistung der Tagespflege kann zusätzlich zum Leistungsbezug des Pflegegeldes, bzw. der Pflegesachleistung in Anspruch genommen werden.
Verhinderungspflege
Verhinderungspflege, ist die Pflege durch eine andere als die normalerweise tätige Pflegeperson, wenn diese wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder anderen Gründen verhindert ist.
Pro Jahr erstattet die Pflegekasse maximal 1.612 € (keine Erhöhung auf Grund der Pflegreform 2021 erfolgt).
Kurzzeitpflege
Bis zu einem Gesamtbetrag in Höhe von 1.774 € pro Jahr, ohne Unterscheidung nach der Höhe des Pflegegrades, ist dieser für alle Pflegebedürftigen mit Pflegegrade 2 bis 5 einheitlich.
Sind die Voraussetzungen erfüllt, kann zusätzlich zur Kurzzeitpflege im selben Jahr auch die Verhinderungspflege beansprucht werden, um sich als pflegender Angehöriger Erholung oder einen Urlaub zu ermöglichen.
Dauerpflege
Sicherlich wollen Sie nur das Beste für Ihre Angehörigen und vielleicht haben Sie auch schon eine Ahnung, dass das nicht günstig wird.
Pflegezeitgesetz
Ähnlich wie für die Versorgung von kranken Kindern wollte der Gesetzgeber auch einen Leistungsanspruch bei der Pflege von Angehörigen, wie z.B. der Eltern oder des Lebenspartners schaffen.
Beim Pflegezeitgesetz gibt es zwei verschiedene Möglichkeiten der Freistellung:
- Kurzzeitige Arbeitsverhinderung von bis zu 10 Arbeitstagen und
- Pflegezeit von bis zu 6 Monaten.
Beide Freistellungen haben gemeinsam, dass mit dem Zeitpunkt der Ankündigung (jedoch höchstens zwölf Wochen vor dem Beginn) der Arbeitsplatz bis zum Ablauf der Ansprüche geschützt ist.
Soziale Absicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI)
Pflegen bedeutet hierbei alle Leistungen im Sinne von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung.
Die „ehrenamtlichen“ Pflegepersonen werden nicht umsonst als „größter Pflegedienst Deutschlands“ bezeichnet, auch weil sie sich für die Versorgung ihrer Pflegebedürftigen viel Zeit nehmen.
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